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Divulgación detallada al cliente de información sobre beneficios de compensación laboral, obligación y reconocimiento por parte del cliente
Hay dos factores que deben determinarse en un reclamo de compensación laboral
1. LA CUESTIÓN DE LAS LESIONES QUE SURGEN DEL EMPLEO Y DEL CURSO DEL EMPLEO:
Una vez que se presenta un formulario de reclamo de empleado ante el empleador, la compañía de seguros puede aceptar el reclamo, rechazarlo o demorarlo durante noventa (90) días mientras lo investiga.
Si la aseguradora retrasa la reclamación, solo tendrá que proporcionar el tratamiento médico aprobado por la Revisión de Utilización. No tendrá que pagar ninguna prestación por incapacidad temporal.
2. BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN LABORAL:
Actualmente, existen cuatro beneficios disponibles para los trabajadores lesionados en California. Estos beneficios son los siguientes:
Tratamiento médico y posible tratamiento médico futuro; Beneficios por incapacidad temporal (si se acepta el reclamo y el médico retira del trabajo al trabajador lesionado o el empleador no puede adaptarse a las limitaciones laborales impuestas por el médico); Incapacidad permanente o deterioro permanente, este es el dinero del acuerdo si un trabajador lesionado no se recupera completamente de una lesión laboral (según el informe final del médico tratante, el médico examinador acordado o el médico examinador calificado designado por el estado; Vale educativo si el empleador no acepta que el trabajador lesionado regrese al trabajo.
A. Tratamiento médico y posible tratamiento médico futuro:
Tratamiento actual:
El derecho a la atención y el tratamiento médicos está regulado por la aseguradora de compensación laboral. Estos beneficios se han visto severamente limitados como resultado de las reformas de compensación laboral implementadas por el gobernador.
La compañía de seguros controla el derecho al tratamiento médico y los médicos no proporcionarán tratamiento médico a menos que el tratamiento esté autorizado por la compañía de seguros.
Si la aseguradora de compensación laboral o el empleador han establecido una Red de Proveedores Médicos, el trabajador lesionado debe recibir tratamiento con un médico que forme parte de dicha Red. Si el trabajador lesionado recibe tratamiento con un médico fuera de la Red, la aseguradora de compensación laboral no reconocerá que no se le brindarán las opiniones ni los beneficios del médico.
Si el empleador no cuenta con una Red de Proveedores Médicos, entonces el trabajador lesionado puede designar su propio médico después de treinta días a partir de la fecha de la lesión.
La cantidad de tratamiento de fisioterapia y quiropráctico está estrictamente limitada a 24 visitas de fisioterapia, 24 visitas de quiropráctica y 24 visitas de terapia ocupacional por lesión. La aseguradora de compensación laboral puede autorizar más si lo desea, pero en la mayoría de los casos no lo autoriza.
El derecho a tratamiento médico lo determina la aseguradora de compensación laboral a través de su empresa de revisión de utilización. Esta revisión es el proceso mediante el cual un médico o enfermero revisa la recomendación de tratamiento del médico tratante para determinar si la aseguradora autorizará el tratamiento.
Si la Compañía de Revisión de Utilización “Certifica” el tratamiento, entonces éste será autorizado.
Si la Compañía de Revisión de Utilización “No certifica” el tratamiento, entonces la compañía aseguradora de compensación laboral no proporcionará el tratamiento y el médico tratante debe apelar la “No Certificación” enviando una apelación a la Compañía de Revisión de Utilización que establezca información médica detallada sobre por qué se debe brindar el tratamiento.
Si se niega nuevamente el tratamiento, el trabajador lesionado tendrá que ver a un médico forense calificado designado por el estado o a un médico forense acordado (este proceso puede llevar meses).
Tratamiento médico futuro:
El derecho a atención médica futura cuando se resuelva su caso será determinado por un médico forense acordado (médico que su abogado y la compañía de seguros acuerdan utilizar para resolver los problemas o la disputa) o por un médico forense calificado designado por el estado.
B. Prestaciones por incapacidad temporal:
Si la compañía de seguros acepta (admite) el reclamo por lesión laboral y los médicos tratantes determinan que el trabajador lesionado no puede trabajar (discapacidad total temporal), entonces la compañía de seguros pagará los beneficios por incapacidad temporal.
Si el médico le da licencia de trabajo, ENTONCES ES SU RESPONSABILIDAD MANTENER A SU EMPLEADOR INFORMADO SOBRE SU ESTADO DE AUSENCIA LABORAL ENVIÁNDOLE LOS COMPROBANTES DE AUSENCIA LABORAL O MODIFICADOS.
Las prestaciones por incapacidad temporal se pagan a razón de dos tercios (2/3) del salario semanal promedio del trabajador lesionado (existen limitaciones muy importantes sobre la duración de las prestaciones por incapacidad temporal). La aseguradora de compensación laboral solo tiene que pagar 104 semanas de prestaciones por incapacidad temporal.
LOS BENEFICIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL SE PAGAN POR UN MÁXIMO DE 2 AÑOS O 104 SEMANAS A PARTIR DE LA FECHA DEL PRIMER PAGO SI LA LESIÓN OCURRIÓ ENTRE EL 17 DE ABRIL DE 2004 Y EL 31 DE DICIEMBRE DE 2007.
Si su médico indica en su comprobante de incapacidad que ha sido dado de alta para un trabajo modificado, es su responsabilidad notificar a su empleador entregándole el comprobante de trabajo modificado para ver si está dispuesto a proporcionarle un trabajo modificado. Si el empleador está dispuesto a proporcionarle un trabajo modificado y usted decide no regresar al trabajo, no recibirá los beneficios por incapacidad temporal y el empleador podría despedirlo.
EL TRABAJADOR LESIONADO SIEMPRE DEBE TRATAR DE ABRIR UN RECLAMO POR BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD ESTATAL CUANDO OCURRE LA LESIÓN LABORAL.
Los Beneficios Estatales por Discapacidad son pagados por el Departamento de Desarrollo del Empleo del Estado de California. Se solicitan mediante una Solicitud Estatal de Discapacidad (dos partes: una para el trabajador lesionado y otra para el médico).
Si no solicita inmediatamente después de la lesión los Beneficios por Discapacidad Estatal, entonces quedará excluido (debe presentar la solicitud dentro de los 47 días posteriores al evento calificado, la lesión).
C. Incapacidad permanente o impedimento permanente:
Los beneficios por incapacidad permanente o deterioro permanente son el dinero de liquidación que se paga cuando un trabajador lesionado no se recupera completamente de una lesión relacionada con el trabajo.
La incapacidad permanente o el impedimento permanente la determina el médico cuando un trabajador lesionado recibe el alta. El análisis de las consecuencias a largo plazo de una lesión se determina por uno o una combinación de los siguientes factores:
Médico tratante; Médico forense acordado; Médico forense calificado por el panel estatal.
D. Bono Educativo:
Si los médicos indican que el trabajador lesionado no puede regresar a trabajar, entonces el trabajador lesionado puede tener derecho al Vale Educativo.
¿A qué otros beneficios puedo tener derecho además de la compensación laboral?
Seguro Social: Si tiene una discapacidad total y no puede trabajar en ningún puesto durante un año completo, podría tener derecho a las prestaciones por discapacidad del Seguro Social, además de sus prestaciones de compensación laboral. Consulte con su oficina local del Seguro Social en cualquier momento después del quinto mes de discapacidad si prevé que estará incapacitado durante al menos un año. Si desea solicitar las prestaciones por discapacidad del Seguro Social, deberá completar la solicitud (la información está disponible en línea). Si su solicitud es rechazada o denegada después de la solicitud, avíseme de inmediato para que pueda derivarlo a un abogado que le ayude a presentar una apelación. Las denegaciones suelen revocarse en apelación. Prestaciones estatales por discapacidad: Si tiene una discapacidad y no recibe las prestaciones por discapacidad temporal de la compensación laboral, o si acaba de presentar el informe de lesión, debe solicitar las prestaciones estatales por discapacidad al Departamento de Desarrollo del Empleo. Podría recibir pagos estatales por discapacidad mientras espera que la aseguradora determine si tiene derecho a las prestaciones por discapacidad temporal. La solicitud de Prestaciones Estatales por Discapacidad debe ser completada por usted y su médico y presentada ante el Departamento de Desarrollo del Empleo. Tenga en cuenta que no tiene derecho a recibir ambas prestaciones (a menos que su tasa de Discapacidad Estatal sea mayor, en cuyo caso puede recibir la diferencia). Recomiendo que todos mis clientes soliciten las Prestaciones Estatales por Discapacidad. Seguros Privados u Otros: Si no puede trabajar, podría estar cubierto por otro seguro de discapacidad, como un seguro de discapacidad a corto o largo plazo, un seguro de vivienda, de automóvil o de tarjeta de crédito. Consulte con su departamento de personal o, si pertenece a un sindicato, consulte con el asesor de beneficios del sindicato para obtener más información. En algunos casos, estas prestaciones pueden compensarse con sus beneficios de compensación laboral. Es recomendable obtener una copia de su póliza de seguro de la compañía aseguradora. Sistema de Jubilación de Empleados Públicos: Comuníquese con su representante sindical o con el departamento de personal para obtener más información sobre estas prestaciones.
Recomendaciones y consideraciones importantes que el cliente debe explorar y solicitar después de una lesión laboral:
SOLICITE LO ANTES POSIBLE LOS BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD ESTATAL A TRAVÉS DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DEL EMPLEO (EDD); ES RESPONSABILIDAD DEL CLIENTE MANTENER INFORMADO A SU EMPLEADOR SOBRE SU ESTADO LABORAL (ES DECIR, DEBE DARLE A SU EMPLEADOR COMPROBANTES DE AUSENCIA LABORAL O COMPROBANTES DE TRABAJO MODIFICADOS DESPUÉS DE SU CITA CON SU MÉDICO). NO MANTENER INFORMADO A SU EMPLEADOR PUEDE RESULTAR EN EL DESPIDO; SI LA LESIÓN RELACIONADA CON EL TRABAJO RESULTARÁ EN MÁS DE UN PAR DE MESES DE DISCAPACIDAD, SOLICITE LOS BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD DEL SEGURO SOCIAL CON LA ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL; SI ESTÁ CUBIERTO O TIENE UNA PÓLIZA DE DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO O LARGA (PRIVADA O CON SU EMPLEADOR), DEBE SOLICITE LOS BENEFICIOS A CORTO PLAZO O LARGO PLAZO INMEDIATAMENTE; ENTIENDA QUE LOS BENEFICIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL PAGADOS POR LA COMPAÑÍA SOLO SE PAGARÁN DURANTE 2 AÑOS (104 SEMANAS) SIN IMPORTAR CUÁN GRAVE SEA LA LESIÓN LABORAL;
Es importante notificar a mi oficina si:
Ha regresado al trabajo o ha cambiado de estado laboral o empleo; Su médico le ha dado el alta para volver al trabajo; Tiene una nueva lesión o cualquier nueva lesión independientemente de la causa (accidente automovilístico, accidente en el hogar o nueva lesión debido a su lesión laboral) porque esta información es relevante para su caso de lesión laboral pendiente.