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Preguntas frecuentes
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Divulgación detallada al cliente de información con respecto a los beneficios, obligaciones y reconocimiento de la indemnización por accidentes de trabajo por parte del cliente
Hay dos factores que deben determinarse en un reclamo de indemnización laboral
1. EL PROBLEMA DE LAS LESIONES DERIVADAS DEL EMPLEO Y EL CURSO DE EMPLEO:
Una vez que se presenta un Formulario de reclamo del empleado al empleador, la compañía de seguros puede aceptar el reclamo, rechazar el reclamo o retrasar el reclamo durante noventa (90) días mientras investigan el reclamo.
Si la compañía de seguros retrasa el reclamo, solo tendrá que proporcionar tratamiento médico aprobado por Utilization Review. La aseguradora no tendrá que pagar ningún beneficio por discapacidad temporal.
2. BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES:
Actualmente hay cuatro beneficios disponibles para los trabajadores lesionados en California. Los beneficios son los siguientes:
Tratamiento médico y posible tratamiento médico futuro; Beneficios por incapacidad temporal (si se acepta la reclamación y el médico retira del trabajo al trabajador lesionado o el empleador no puede adaptarse a las limitaciones laborales impuestas por el médico); Discapacidad permanente o incapacidad permanente, esto es el dinero del acuerdo si un trabajador lesionado no se recupera por completo de una lesión en el trabajo (según el informe final del médico tratante, examinador médico autorizado o examinador médico calificado designado por el estado; vale educativo si el empleador no lleva al trabajador lesionado de regreso al trabajo .
A. Tratamiento médico y posible tratamiento médico futuro:
Tratamiento actual:
El derecho a la atención y el tratamiento médicos están controlados por la compañía de seguros de compensación para trabajadores. Los beneficios de atención y tratamiento médico se han visto gravemente limitados como resultado de las Reformas de Compensación para Trabajadores implementadas por el Gobernador.
La compañía de seguros controla el derecho al tratamiento médico y los médicos no brindarán tratamiento médico a menos que el tratamiento esté autorizado por la compañía de seguros.
Si la compañía de seguros de compensación para trabajadores o el empleador ha establecido una red de proveedores médicos, el trabajador lesionado debe tratar con un médico que sea parte de la red de proveedores médicos. Si el trabajador lesionado trata con un médico fuera de la red de proveedores médicos, la compañía de seguros de compensación para trabajadores no reconocerá que no se proporcionarán las opiniones y los beneficios del médico.
Si el empleador no tiene una red de proveedores médicos, el trabajador lesionado puede designar a su propio médico después de treinta días a partir de la fecha de la lesión.
La cantidad de tratamiento de fisioterapia y quiropráctica está estrictamente limitada a 24 visitas de fisioterapia por lesión, 24 visitas de quiropráctico por lesión y 24 visitas de terapia ocupacional por lesión. La compañía de seguros de compensación para trabajadores puede autorizar más si lo desea, pero la mayoría de las veces las compañías de seguros para compensación para trabajadores no autorizan más.
El derecho al tratamiento médico lo determina la compañía de compensación para trabajadores a través de su empresa de revisión de utilización. La revisión de la utilización es el proceso mediante el cual un médico o una enfermera revisa la recomendación del médico tratante para el tratamiento para determinar si la aseguradora de compensación para trabajadores autorizará el tratamiento.
Si la empresa de revisión de utilización "certifica" el tratamiento, entonces se autorizará el tratamiento.
Si la Compañía de Revisión de Utilización "No Certifica" el tratamiento, entonces la aseguradora de compensación para trabajadores no proporcionará el tratamiento y el médico tratante debe apelar la "No Certificación" enviando una apelación a la Compañía de Revisión de Utilización que exponga información médica detallada por qué debe proporcionarse el tratamiento.
Si el tratamiento se vuelve a negar, el trabajador lesionado tendrá que ver a un médico forense calificado designado por el estado o un médico forense autorizado (este proceso puede llevar meses).
Tratamiento médico futuro:
El derecho a la atención médica en el futuro cuando se resuelva su caso será determinado por un médico forense autorizado (médico que su abogado y la compañía de seguros acuerden utilizar para resolver los problemas o disputas) o por un médico forense calificado designado por el estado.
B. Beneficios por discapacidad temporal:
Si la compañía de seguros acepta (admite) el reclamo por lesiones laborales y los médicos tratantes determinan que el trabajador lesionado no puede trabajar (Totalmente discapacitado temporal), entonces la compañía de seguros pagará los Beneficios por discapacidad temporal.
Si el médico lo saca del trabajo, ENTONCES ES SU RESPONSABILIDAD MANTENER A SU EMPLEADOR INFORMADO DE SU ESTADO DE FUERA DE TRABAJO ENVIANDO LAS DIAPOSITIVAS DE FUERA DE TRABAJO O MODIFICADAS A SU EMPLEADOR.
Los Beneficios por Discapacidad Temporal se pagan a dos tercios (2/3) del salario semanal promedio de los trabajadores lesionados (LIMITACIONES MUY IMPORTANTES SOBRE CUÁNTO TIEMPO SE PAGAN LOS BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD TEMPORAL). EL ASEGURADOR DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES SÓLO TIENE QUE PAGAR 104 SEMANAS DE BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD TEMPORAL.
LOS BENEFICIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL SE PAGAN POR UN MÁXIMO DE 2 AÑOS O 104 SEMANAS A PARTIR DE LA FECHA DEL PRIMER PAGO SI LA LESIÓN OCURRIÓ ENTRE EL 17 DE ABRIL DE 2004 Y EL 31 DE DICIEMBRE DE 2007.
Si su médico pone en su comprobante de discapacidad que lo liberan para realizar tareas modificadas, entonces es su responsabilidad notificar a su empleador dándole al empleador el comprobante de trabajo modificado para ver si el empleador está dispuesto a proporcionar un trabajo modificado. Si el empleador está dispuesto a proporcionar un trabajo modificado y usted elige no regresar al trabajo, no recibirá los Beneficios por discapacidad temporal y el empleador puede despedirlo.
EL TRABAJADOR LESIONADO SIEMPRE DEBE INTENTAR ABRIR UNA RECLAMACIÓN DE BENEFICIOS ESTATALES POR INCAPACIDAD CUANDO OCURRE LA LESIÓN LABORAL.
Los beneficios estatales por discapacidad son pagados por el Departamento de Desarrollo Laboral del Estado de California. Los beneficios se solicitan llenando una Solicitud de discapacidad del estado (dos partes, una por el trabajador lesionado y otra por el médico).
Si no solicita los Beneficios estatales por discapacidad inmediatamente después de la lesión, quedará excluido (debe presentar la solicitud dentro de los 47 días posteriores al evento que califica, la lesión).
C.Discapacidad permanente o impedimento permanente:
Los beneficios por incapacidad permanente o incapacidad permanente son el dinero del acuerdo que se paga cuando un trabajador lesionado no se recupera por completo de una lesión relacionada con el trabajo.
El médico determina la discapacidad permanente o la discapacidad permanente cuando se da de alta a un trabajador lesionado. El análisis de las consecuencias duraderas de una lesión está determinado por uno de los siguientes factores o una combinación de ellos:
Médico tratante; Médico forense autorizado; Médico forense calificado por el panel estatal.
D. Bono educativo:
Si los médicos indican que el trabajador lesionado no puede volver a trabajar, entonces el trabajador lesionado puede tener derecho al Bono Educativo.
¿A qué otros beneficios puedo tener derecho además de la compensación para trabajadores?
Seguro Social: Si está totalmente discapacitado y no puede trabajar en ninguna capacidad durante un año completo, es posible que tenga derecho a los Beneficios por discapacidad del Seguro Social además de sus Beneficios de compensación para trabajadores. Consulte con la Oficina del Seguro Social de su localidad en cualquier momento después del quinto mes de estar discapacitado si prevé que estará discapacitado durante al menos un año. Si desea solicitar los beneficios por discapacidad del Seguro Social, deberá completar su solicitud (la información está disponible en línea). al presentar una apelación. Las denegaciones a menudo se anulan en una apelación. Beneficios estatales por discapacidad: si está discapacitado y no recibe Beneficios por discapacidad temporal de compensación para trabajadores o si acaba de presentar el informe de lesión, debe solicitar los Beneficios estatales por discapacidad del Departamento de Desarrollo Laboral. Es posible que pueda recibir pagos estatales por discapacidad mientras espera que la compañía de compensación para trabajadores determine su derecho a los beneficios de compensación para trabajadores (beneficios por discapacidad temporal). Usted y su médico deben completar la solicitud de beneficios estatales por discapacidad y enviarla al Departamento de Desarrollo Laboral. Tenga en cuenta que no tiene derecho a recibir tanto la discapacidad temporal como la discapacidad estatal (a menos que su tasa de discapacidad estatal sea más alta, entonces puede recibir la diferencia). Recomiendo que todo mi cliente presente los beneficios estatales por discapacidad. Seguro privado u otro seguro: si está discapacitado para trabajar, es posible que esté cubierto por otro seguro por discapacidad, como por discapacidad a corto plazo o por discapacidad a largo plazo, casa, automóvil o tarjeta de crédito. los seguros de invalidez. Consulte con su departamento de personal o si forma parte de un sindicato, consulte al asesor de beneficios del sindicato para obtener más información. En algunos casos, estos beneficios pueden compensarse con sus beneficios de compensación para trabajadores. Es una buena idea obtener una copia de su póliza de seguro de la compañía de seguros. Sistema de Jubilación de Empleados Públicos: Comuníquese con el representante de su sindicato o con el departamento de personal para obtener más información sobre estos beneficios.
Recomendaciones y consideraciones importantes que el cliente debe explorar y solicitar después de una lesión relacionada con el trabajo:
SOLICITE LO ANTES POSIBLE PARA LOS BENEFICIOS ESTATALES POR DISCAPACIDAD A TRAVÉS DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO LABORAL (EDD); ES RESPONSABILIDAD DEL CLIENTE MANTENER A SU EMPLEADOR INFORMADO DE SU ESTADO DE TRABAJO (ES DECIR. DESPUÉS DE SU CITA CON SU MÉDICO) NO MANTENER INFORMADO A SU EMPLEADOR, PUEDE CONDUCIR A LA TERMINACIÓN; SI LA LESIÓN RELACIONADA CON EL TRABAJO RESULTARÁ EN MÁS DE UN PAR DE MESES DE INCAPACIDAD, SOLICITE LOS BENEFICIOS POR INCAPACIDAD DEL SEGURO SOCIAL CON LA ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL; USTED ESTÁ CUBIERTO O TIENE UNA PÓLIZA DE INCAPACIDAD A CORTO O LARGO PLAZO (PRIVADO O CON SU EMPLEADOR). NECESITA SOLICITAR LOS BENEFICIOS A CORTO O LARGO PLAZO INMEDIATAMENTE; ENTIENDA QUE LOS BENEFICIOS TEMPORALES POR DISCAPACIDAD PAGADOS POR EL TRANSPORTISTA SÓLO SE PAGARÁN DURANTE 2 AÑOS ( 104 SEMANAS) NO IMPORTA CUÁN SERIA LA LESIÓN LABORAL;
Es importante notificar a mi oficina si:
Ha regresado al trabajo o ha cambiado de situación laboral o de empleo; Su médico le ha dado de alta para regresar al trabajo; Tiene una nueva lesión o una nueva lesión independientemente de la causa (Accidente automovilístico, Accidente en el hogar o nueva lesión porque de su lesión laboral) porque esta información es relevante para su caso pendiente de lesión laboral.